A Magyar Izomdisztrófia Társaság hivatalos honlapja.
Disztrófia myotonica (MMD)
A dystrophia myotonica a leggyakrabban előforduló felnőttkori autoszomális dominánsan öröklődő izomdystrophia, amit más néven Steinert-betegségnek is hívnak. A myotonián kívül a betegség multiszisztémás jellege különbözteti meg az egyéb primer izomdystrophiáktól. A klinikai tünetek változatosságát és az öröklésmenet sajátosságait segített megérteni a betegség hátterében álló trinucleotid repeat felfedezése.
Utoljára frissítve: 2009. július 27. - Ugrás a hozzászólásokhoz (1 hozzászólás)
A genetikai hiba ismerete lehetőséget nyújt a diagnosztikai tesztek elvégzésére, a preszimptómás betegek felderítésére és a prenatalis diagnosztikára. A molekuláris genetikai vizsgálat nagy segítséget jelent a klinikusnak az egyéb öröklődő myotoniás betegségektől való elkülönítésben. A betegséget a 19. kromoszómán elhelyezkedő DM gén 3' végének nem kódoló régiójában lévő, nem stabil (CTG)n repeat expanziója okozza. A gént DM proteinkináznak (DMPK), vagy myotoninnak nevezik. Az expanzió mérete korrelál a klinikai tünetek súlyosságával.
A DMPK szerepe a dystrophia myotonica pato-mechanizmusában még ismeretlen. Az ilyen szerin/treonin kinázok általában a foszforilációs/defoszforilációs folyamatokban vesznek részt. A DMPK gén a váz- és a szívizomzatban, az agyban és a lencsében expresszálódik, de pontos funkciója nem ismert. Nem valószínű, hogy a DMPK alacsony szintje következtében alakulnának ki a klinikai tünetek. Egyes feltételezések szerint a trinukleotid repeat befolyásolhatja a DMPK és a szomszédos gének kapcsolatát, így a DNS más módon csomagolódik be a kromatinba, és a mutáns génről átíródó mRNS molekulák toxikus hatásúak lehetnek a sejtmagra.
A trinukleotid repeat mérete általában generációról generációra nő (ez az anticipáció jelensége). Az anticipáció különösen anyai átörökítés esetén kifejezett. Normálisan 5 (CTG) található a génben, de 50-ig még nincsenek klinikai tünetek (68). A congenitalis formában 2000 is lehet a repeatek száma.

Felnőttkori forma -- Klinikai tünetek
A kórkép általában serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik, 45 év felett ritkán indul a betegség. A betegek élettartama rövidült, általában 45-50 éves korukig élnek. A betegség gyakorisága 13:100 000. Fő panaszként az általános izomgyengeséget emlegetik a betegek. Szemhéjaik gyakran lógnak, beszédük dysarthriás, arcuk jellegzetes már  megtekintéskor is. A betegek gyakran izommerevségről számolnak be.
A fizikai vizsgálat során a facialis izomzat , a sternocleidomastoideus, a distalis alkarizmok és a láb dorxalflexorainak gyengesége észlelhető leginkább. A combizmok a kis kéz- és lábizmok , a palatealis, a pharyngealis, valamint a külső szemizmok is meggyengülhetnek. A medenceövi izmok és a vádlik csaknem mindig megkíméltek. Abban az esetben, ha a végtagokban proximális gyengeség van, a proximális myotoniás dystrophia (PROMM) gyanúját kell felvetni. A myotonia nem olyan  kifejezett, mint a myotonia congenitában , de legalább az arcizmokban, a kezekben és az alkarban észlelhető a relaxációs nehezítettség. Percussióra az izmokon és a nyelven a myotonia következtében kis dombocska keletkezik. A hideg fokozza a myotoniás tüneteket. Néhány beteg a pharynx, az oesophagus és a sphincterizomzat myotoniás érintettségét is észleli. Felfelé tekintés után, ha a beteget lefelé nézetjük, a felső szemhéj néhány szekundummal később követi a bulbus mozgását, és az úgynevezett lid lag fenomén látható. A ritmikusan imétlődő mozgások a myotoniát csökkentik, ez az ún. „warm-up" jelenség.
A szívizomzat és a légzőizmok is gyakran érintettek, ezek károsodása miatt áll be gyakran az idő előtti halál. A cardialis problémák egy része megelőzhető és kezelhető, ezért ennek ismerete kiemelkedő fontosságú a beteg gondozása során. A legnagyobb problémát a hirtelen szívhalál, a vezetési zavarok és a tachyarrhythmiák (pitvarfibrilláció) jelentik. EKG-val jól követhető az atrioventricularis vezetési zavarok progressziója és a QT-intervallum megnyúlása. Ezért a betegek gyakori kardiológiai ellenőrzésre szorulnak.
Dystrophia myotonicában a simaizomzat is érintett. Ennek következtében gyakori a dysphagia, a hasi fájdalom, a hólyagdiszfunkció, a tágult sphincter, az alacsony szemnyomás, a szüléskor koordinálatlan uteruskontrakció.
Egyéb extramuscularis tünetek: a cataracta már a betegség legkorábbi leírásaiban is szerepel. Idősebb betegeknél a cataracta hívhatja fel a figyelmet a betegségre, ugyanis gyakran az izomtünetek olyan enyhék, hogy a beteg nem is fordul miattuk orvoshoz. Ilyen esetekben a genetikai vizsgálat erősíti meg a betegség feltételezett diagnózisát. Az endokrinológiai tünetek közül a hereatrophia, a terhességi és a szülési komplikációk, valamint a korai kopaszodás észlelhetők gyakrabban. A fertilitás csak minimálisan csökken. Nem ritka a hypophysistumor, feltehetően a folyamatos gondotropinszekréció miatt. Diabetes mellitus is társulhat a kórképpel, a legtöbb dystrophia myotonicás hyperinzulinaemiás és inzulinrezisztens diabetesben szenved. A központi idegrendszeri tünetek közül a letargiát, a szomnolenciát és a gyermekkori esetekben a mentális retardációt emeljük ki. A perifériás idegek változó mértékben károsodnak, a terminális arborizáció rendellenességét írták le.

Congenitalis dystrophia myotonica
A congenitalis dystrophia myotonica tünetei különböznek a felnőttkori formától. A congenitalis forma az újszülöttkori légzési elégtelenség leggyakoribb oka. Gyakran aluldiagnosztizálják. A tünetek többsége már az intrauterin életben kezdődik, erre utalnak a renyhe magzatmozgások és a polihidramnion. Az újszülöttnek facialis diplegiája van, hypotoniás, lélegeztetésre szorul, nem tud szopni, időnként dongalábú, ritkán generalizált kontraktúrája van, arca aránytalan, bordái vékonyak és magasan áll a rekeszizma. Ha az anya dystrophia myotonicája diagnosztizálatlan volt, és az újszülött vizsgálata után az anyát is megvizsgáljuk, legalább a dystrophia myotonica enyhe tünetei regisztrálhatók. Az EMG az újszülöttkorban nem mindig igazolja egyértelműen a myotonia jelenlétét. Az izombiopszia döntő fontosságú, ugyanis az éretlen izomrostokban sok centrális mag és számos szatellita sejt látható, a rostok perifériáján az oxidatív enzimreakció szegényes. Ezek a gyermekek általában meghalnak, de ha nem, akkor mentálisan retardáltak lesznek. Differenciáldiagnosztikai nehézséget jelent a myotubularis myopathia, ahol szintén sok a centrális mag, de a szatellita sejtek száma nem túl nagy.

Laboratóriumi vizsgálatok
A szérum CK aktivitása normális vagy enyhén emelkedett. A diagnosztika szempontjából ennek kicsi a jelentősége. Az EMG az izmokban myopathiás károsodásokat regisztrál és nagy frekvenciájú, kis amplitúdójú potenciálokból álló myotoniás kisüléseket talál. A jelenség zuhanó bombázóra emlékeztető hangeffektussal jár. Időnként keresni kell a myotoniát, de csak egyes izomcsoportokban találjuk meg. A myotoniás kisülések kereséséhez a m. extensor digitorum communis vizsgálatát ajánljuk, mert az a leggyakrabban érintett izom

Myopathologia
A fénymikroszkópos vizsgálattal enyhe rostátmérővariabilitást, nagy számú centrális magot, magsorokat, sarcoplasmaticus masszát és gyűrűrostokat látunk az izomban. Degeneratív jelenségek, rostnecrosis, regeneráció, kötő- és zsírszövetszaporulat, kereksejtes infiltráció csak ritkán van jelen az izomban. Az ATP-áz reakciókkal szelektív 1. típusú atrophia észlelhető. Az EM által látott elváltozások nem specifikusak (a Z-disc-ek és I-filamentumok feloldódnak, autophag vakuolák jelennek meg, degradációs termékek, citoplazmikus testek tűnnek fel).

Molekuláris biológiai vizsgálatok
A dystrophia myotonica diagnosztikájában ez a vizsgálat a legfontosabb elvégzését az alapos klinikai vizsgálat után javasoljuk. A teszt során a 19. kromoszómán a DMPK génben PCR és Southernblot segítségével vizsgálják a trinukleotid repeatek jelenlétét. A Southernblot a megbízható, mert az 500 fölötti expanziót is jól kimutatja. A PCR csak rövid expanziók kimutatására alkalmas. A molekuláris vizsgálat a primer diagnózis felállítása mellett alkalmas a preszimptómás beteg, vagy a hordozó felderítésére és a prenatalis tesztelésre. Különösen fontos a genetikai vizsgálat, ha negatív a családi anamnézis, és ha a klinikai tünetek nem jellegzetesek. A preszimptómás betegek genetikai vizsgálathoz a betegnek mindig írásos beleegyezését kell adnia.

A trinukleotid repeat expanziók genetikai instabilitása két ok miatt alakulhat ki:
  • Germline instabilitás. Ez lehet méretfüggő, azaz minél nagyobb a repeatek száma, annál nagyobb az instabilitás. Ezt a beteg neme is befolyásolja, mivel férfiágon kisebb repeatek örökítődnek át, mint a női ágon. Mindkét nemnél növekvő expanziót figyeltek meg a következő generációban, kontrakciót (a repeatek számának csökkenését) csak igen ritkán, apai ági öröklés esetén írtak le. A germline sejtekben mozaicizmusról is beszámoltak. Tehát az egyes sejtek más és más méretű expanziót tartalmaznak. Ez a megfigyelés teszi különösen fontossá ebben a kórképben a preimplantációs genetikai diagnosztikát.
  • Szomatikus instabilitás. Ennek nincsenek klinikai következményei. Ahhoz nem elég nagy, hogy a prenatalis diagnosztikát, vagy a preimplantációs genetikai vizsgálatot befolyásolja. A repeatek száma nagyobb az izomban, mint a vérben.
Genetikai heterogenitás
A dystrophia myotonica hátterében a világ minden országában kizárólag a 19. kromoszóma eltérését írták le. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy vannak olyan esetek, ahol a klinikai kép típusos a DM-re, de nincs a 19. kromoszómán CTG-expanzió. Az ilyen eseteket nagyrészt a PROMM (proximalis myotoniás myopathia) kategóriába soroljuk. PROMM-ben még nem ismert a genetikai defektus. Eddig 2 nagy családot ismertettek, ahol a genetikai hiba a 3. kromoszómán, a DM2 génben volt. Az, hogy ezek a családok egy új dystrophia myotonica alcsoportot jeleznek-e vagy a PROMM csoportba tartoznak, ma még tisztázatlan.

A dystrophia myotonica kezelése
A kezelés fő feladatai az izomgyengeség szupportív terápiája, a szívritmuszavarok monitorozása, farmakoterápiája, és szükség esetén pacemaker beültetése. Az izommerevség tüneti terápiája 2x1 kapszula Mexitil, vagy 3-4 x 250 mg procainamid, vagy 3x100 mg difenilhydantoin, vagy napi 400-600 mg carbamazepin. A kardiálisan ható szereket csak fokozott kardiológiai kontroll mellett szabad beállítani. A cataractát meg kell operálni, az endokrinológiai zavarokat tünetileg kezeljük. Eddig tesztoszteronpótlással és humán növekedési hormon adásával próbálkoztak, de a kezelés csak az izom tömegét növelte, s nem javult az izomerő. IGF1 kis beteganyagon történő alkalmazása javította az izom proteinszintézisét és az inzulinválaszt, de hatásosságának igazolására további vizsgálatok szükségesek. Az általános izomerőt gyógytornával, úszással, fehérjedús táplálkozással próbáljuk egyensúlyban tartani.
Műtétek esetén a dystrophia myotonicás betegek különös figyelmet igényelnek. Az általános anaesthesia helyett a lokális, vagy a regionális anaesthesia alkalmazását javasoljuk. A betegek nem kaphatnak ugyanis suxamethoniumot vagy egyéb depolarizáló szert, sem nagy dózisú thiopentalt. Az izomrelaxációhoz rövid hatóidejű szert kell választani (atracurium, vecuronium). Az opiátok légzésdepressziót okozhatnak, adásukat kerülni kell. Az altatáshoz nitrogénoxid/oxigén keveréket ajánlunk, 0,8% enfluranenal vagy 1% isofluranenal. Terhesség esetén és szüléskor különös figyelemmel kell gondozni a kismamát.

Proximalis myotoniás myopathia (PROMM)
A PROMM fogalmát 1994-ben írták le először. Az elnevezés egy dominánsan öröklődő myotoniás betegséget foglal magában, amelyben a DMPK gén, az izom nátrium- és kloridcsatorna génjei is épek. A betegek klinikailag kissé különböznek a típusos DM-től.

Klinikai tünetek

A 30-40 éves korban induló kórképet a proximalis izmok gyengesége, myotonia és cataracta jellemzi. A leggyakoribb panasz az alsó végtagok merevsége lépcsőn járáskor, székből való nehezített felállás és látászavarok. A legkorábban a végtagövi izmok érintettek, bár később a distalis izmokban is jelentkeznek a tünetek. A tünetek intermittálóak lehetnek, fizikális vizsgálatkor sem mindig megtalálhatók, és percussiós myotonia sem mindig fordul elő.

Elektrofiziológiai vizsgálat
Az EMG sem detektálja mindig a myotoniás kisüléseket, még hűtés esetén sem. 1997-ben egy nemzetközi konzorcium állította fel a betegség diagnosztikus kritériumait.

Molekuláris genetikai vizsgálat
A specifikus gén ismeretlen. Valamennyi beteg normális CTG-expanzióval rendelkezik a 19. kromoszómán.
Cimkék:
  Izomdisztrófia (általános)
  Izomdisztrófia - Disztrófia myotonica (MMD)
Hozzászólások:
Ariam
2015. január 23. 05:59:40
Kedves dystrophia myotonica 1. típusában Érintettek!

Szeretném felvenni a kapcsolatot azokkal a sorstársakkal, akik szintén ebben a betegségben szenvednek.

Az interneten egy reményre halvány okot adó cikket olvsstam. Szeretném megismerni az e betegséghez értő orvosok ezzel kapcsolatos véleményét. A cikk egy részét kivonatban idézem:

"ISIS-DMPKrx , I/II fázis, klinikai kísérlet, gyakori kérdések

Mi az ISIS-DMPKrx?

ISIS-DMPKrx egy kísérleti szer, amelyet az 1-es típusú dystrophia myotonica (DM1) lehetséges kezelésére fejlesztettek ki. A DM1 –et három nukleotid-ismétlődés abnormális expanziója okozza a dystrophia myotonica protein kináz (DMPK) génjén belül. A DMPK-génben rejlő genetikai hiba toxikus RNS-t hoz létre. A toxikus RNS felhalmozódik a sejtmagban, és megakadályozza a normális sejtműködés számára lényeges proteintermelést.
Az ISIS-DMPKrx egy antisense szer, amellyel a sejtek – beleértve az izomsejetek - toxikus DMPK RNS-ét kívánják csökkenteni, ezáltal helyreállítva a normális sejtműködést. A dystrophya myotonica ideális lehetőséget képvisel az antisense-re, mivel a betegséget okozó gén toxikus RNS-t termel, amelyhez a hagyományos terápiákkal nem lehet hozzáférni, de amely egyedülálló módon elérhető a Isis antisense techonlógiával.
Mi a célja ennek a klinikai kísérletnek?

Ez a vizsgálat kiterjed mindazon férfiakra és nőkre, 20-tól 55 éves korig, akiknél diagnosztizálták a dystrophia myotonica betegség 1. típusát, és akik megfelelnek a további kísérletspecifikus kritériumoknak. Az e kísérlettel kapcsolatos kritériumok teljes listája megtalálálható www.clinicaltrials.gov linken.

Mit tegyek, ha részt akarok venni ebben a klinikai kísérletben?

Működjön együtt orvosával, annak megállapítása végett, hogy Ön megfelel-e az alkalmassági kritériumoknak, és/vagy elérhesse az Önhöz legközelebb eső vizsgálati helyet.

A kísérleti eljárás a résztvevők felvételét 2014. decemberében kezdi meg.

Több olvasható ó a köv. linken: http://www.myotonic.org/clinical-trials-resource-center#sthash.y8xQXhu5.dpuf
Hozzászólok:
Felhasználónév:
Jelszó:
Szöveg:
 
 
 
Várjuk jelentkezését
 
© Magyar Izomdisztrófia Társaság, 2009, minden jog fenntartva.